Детский туберкулёз: как не допустить и не запустить
Правда и домыслы
Алиса Агранат, 20 Апреля 2016, 21:40 — REGNUM Ни об одном заболевании не ходит столько опасных и ненужных домыслов, как о детском туберкулезе. Пробы Манту, прививки БЦЖ, диаскин-тест, медикаментозное лечение одинаково пугают и старшее поколение, и молодых родителей. Недостаток достоверной информации и слухи в интернете заставляют отказываться от прививок, избегать анализов и оттягивать встречу с фтизиатром. Как вести себя правильно, чтобы не допустить и не запустить туберкулез у ребенка = попросил разъяснить детского фтизиатра Григория Климова.Туберкулинодиагностика в детском саду и школе: в чем разница?К сожалению, окончательной победы над туберкулезом в нашей стране пока не наступило, хотя фтизиатры делают все, чтобы ее приблизить. Слишком велика миграция населения в Россию из других стран, слишком поздно порой взрослые обращается к врачу.Пока существует взрослый туберкулез, будет и детский. Ну, и учитывая тот факт, что миграция через Москву, как и плотность населения самая высокая, можно ответственно заявить, что фтизиатры столицы находятся буквально на линии фронта и постоянно принимают меры, чтобы обезопасить город от туберкулеза. Благодаря этому и заболеваемость в Москве самая низкая по стране. Весной, как правило, в школах и детских садах проводятся обследования детей на туберкулез. Попробуемс помощью фтизиатра — заведующего детским отделением МНПЦ (московского научно-практического центра) по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы Григория Климова разобраться, как и зачем это делается.— Туберкулинодиагностика — это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации (чувствительности) организма к микобактериям туберкулеза (МБТ), — поясняет Григорий Климов. — Как специфический тест, она применяется при массовых обследованиях населения на туберкулези для индивидуальных обследований. ИА REGNUM : Для чего нужна массовая туберкулинодиагностика? Ведь она охватывает все школы, детсады и ясли?У нее сразу несколько задач:* выявлениевпервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);* выявлениедетей с гиперергическими (чрезмерными — прим. Ред.) и усиливающимися реакциями на туберкулин;* отбор детей от 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М и для ревакцинации вакциной БЦЖ;* ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;* определение эпидемиологических показателей по туберкулезу; (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ). ИА REGNUM : В каком возрасте детям начинают ставить пробы Манту?Пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с года, а также подросткам — ежегодно и независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, при сохранении медицинских противопоказаний пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с шестимесячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.5. Очень много ходит слухов про аллергическую реакцию на Манту. Насколько это, действительно, распространенное явление? Очень редкое явление. В любом случае — местная реакция, так называемая гиперэргия, она требует разъяснения — в большинстве случаев она связана с наличием у ребенка инфицированности МБТ. ИА REGNUM : Ложно-положительная проба Манту — как часто она бывает? Способствует ли ей то, что родители могут привести ребенка не совсем здоровым в сад или ясли?Если проба Манту проведена по инструкции, то полученные данные имеют диагностическую ценность. Она позволяет отобрать группы риска и направить этих детей на дальнейшее обследование, включающее Диаскин-тест. ИА REGNUM : Действительно ли имеет значение не столько положительное Манту, сколько его изменения от года к году в большую сторону?Значение имеет переход отрицательной пробы Манту к положительной, и резкое нарастание размеров пробы. ИА REGNUM : Сейчас в школах вводят повсеместно Диаскин-тест, чем он отличается от Манту. И почему дошкольникам ставят все-таки Манту?Потому, что в наше время пробу Манту рационально использовать именно у детей до 7 лет. Просто у дошкольников Манту позволяет выявить менее опасное состояние — первичное инфицирование МБТ и провести профилактику. Ведь когда ребенок идет в школу и начинает контактировать с коллективом, с большой долей вероятности уже он инфицирован МБТ. Диаскин-тест положителен — либо у больного, либо у ребенка с латентной инфекцией — они нуждаются в лечении. Проба Манту выявляет группы риска. Манту — это установка «Град» — работает по площадям, а Диаскин-тест — высокоточное оружие против туберкулеза. ИА REGNUM : То есть первоклассники, оказавшись в школе, попадают в ситуацию, типичную для жителей мегаполисов, которые хоть где-то, но столкнутся с палочкой Коха? Почему же тогда они не болеют?Потому, что были вакцинированы и фтизиатры провели профилактическое или превентивное лечение при первичном инфицировании. ИА REGNUM: То есть положительная проба Манту показывает первичное инфицирование…Именно. А, возвращаясь к вопросу о Диаскине, в школьном возрасте нам уже важно выявить не столько инфицированность микобактериями, сколько наличие в организме ребенка размножающихся возбудителей туберкулеза. Диаскин-тест — положительный у детей, у которых в организме делится возбудитель туберкулеза — таких не более 3%% от туберкулинположительных. Но, обратите внимание, что дети с положительным Диаскином — это группа высокого риска! Если не провести превентивного лечения, то заболеваемость туберкулезом у детей с положительным Диаскин-тестом вполне сопоставима с заболеваемостью лиц БОМЖ!«Положительная проба Манту — просто аллергия!?»Моя коллега, назовем ее Вера Иванова, переехала в Россию с семьей из Казахстана. У ее детей — девочек 8 и 10 лет от роду — еще в Казахстане была положительная проба Манту, но к занятиям в одной из подмосковных школ они были допущены. Настало время очередных «проб Манту», в карточках детей наблюдалась путаница, что часто бывает с оформлением любых бумаг при переездах из страны в страну. И тут-то Вера вспомнила свои злоключения с положительной пробой Манту и угрозой обязательного излечения таблетками, как это было принято в практике казахстанских фтизиатров, и решила пройти с девочками Диаскин-тест, чтоб уже окончательно понять — лечить их или ничего страшного не происходит. Но так как в Подмосковье это организовать не получилось, она обратилась за помощью к московским детским фтизиатрам. Далее — рассказ от первого лица и комментарий специалиста.— Для ребенка, живущего в мегаполисе, положительная проба Манту — это нормально. Она означает, что ребенок где-то столкнулся с возбудителем туберкулеза, а возбудители туберкулеза в мегаполисе повсюду, — рассказывает Вера. — У детей с отрицательной пробой просто сильнее иммунитет. Все. Примерно это я услышала вчера от врача. И поняла, как же мне не хватало этого «нормально» последние лет шесть!Фтизиатры наверняка слышали от родителей множество историй на эту тему. Поделюсь своей. Дочери у меня родились в Алма-Ате. Я сразу нашла частного педиатра и невропатолога. Хирург тоже был из частной клиники. Но государственная медсестра нас в первые дни посещала и не забывала напоминать о прививках по телефону. (А вот врача на участке просто не было!). Полдня в очереди в государственный прививочный — и ты уже знаешь о побочных действиях вакцин больше, чем готов вынести. Про скандал с сербской вакциной я тоже хорошо помнила. (В 2004 году из-за выбранной госструктурами сербской вакцины БЦЖ осложнения в виде лимфоденита получили сотни малышей по всему Казахстану — прим. авт.).Поэтому все прививки мы ставили в частном кабинете, а медсестре приносили корешки сертификатов. Манту в частном кабинете, увы, не ставили.— А если проба будет положительной? Что тогда? — спросила я у государственной медсестры после того, как моему трехлетнему ребенку поставили первую «пуговичку».— Значит, будем лечить. Пойдете в тубдиспансер. Таблетки вам выпишут, — ответила суровая медсестра.Таблетки. Трехлетке. В тубдиспансере. Интернет мне все объяснил: таблетки эти сильно вредные с массой побочных эффектов. А положительное Манту — это, конечно же, аллергия. А еще бывает, что на реакцию Манту влияет возраст и гормоны. Но коварным врачам лень проверять эти версии. Вот и все.«Ага!» — подумала я. Результат показывать мы не пошли. Манту была положительной. И до школы в государственной поликлинике мы не показывались. А вот медкарту частный педиатр оформить, увы, не могла. Ее нам выдали в поликлинике, на основе записей в карточке. Хотя, что там может быть записано, если мы к ним не ходили, недоумевала я. Но бумаги были на руках, в школу зачислили, остальное не важно. В первый же год в школе нам опять поставили Манту. Снова положительная. Нас таких на класс набралось всего три человека. Сказать, что я испугалась — ничего не сказать. Потому что первая из пошедших в тубдиспансер мам не просто вернулась с назначением на таблетки. Нет. Таблетки прислали в школу. Вместе с указанием школьной медсестре: родителям не доверять, таблетки давать ребенку лично в установленный час в школьном медкабинете! Плакать я пошла к нашему частному педиатру. Мне дали телефон врача из диспансера, врач потребовал рентген всей семьи и анализы. — Точно пить таблетки не хотите?— Не хотим. Рентген же чистый, анализы в порядке. Зачем?— Под вашу ответственность. Пишите расписку. Дальше мне дали бумагу с заветной надписью «Здорова». Бумагу я отдала учителю. Через полгода медкарту вместе с личным делом я из школы забрала, так как мы переезжали в Россию. И тут началось веселье. Опять Манту. Опять в школе. Опять положительное, того же размера, что и год назад. Зато таких детей в классе было больше. Мамы — просвещеннее. Мы пошли вместе со всеми сдаваться в диспансер. — Теперь таблетки выпишете?— Какие таблетки? Сначала вы у нас пройдете Диаскин-тест.— Это что такое?— Тест, похожий на пробу Манту. Но более точный. Сейчас мы вам ставить не будем — горло красное. Запомните, перед тестом — 10 дней абсолютного здоровья. Нам не нужен ложноположительный результат. — Ура! И нам не нужен. Совсем не нужен!— Но, судя по вашей выписке, вы в зоне риска. — Почему?— Мы обращаем внимание не столько на положительность Манту, сколько на разницу в результатах. Вот тут в выписке у вас написано: до школы два отрицательных теста. А в школе — год назад — почему вам Манту не ставили?Что я могла на это ответить? Что медсестры из казахстанской госполиклиники, которые, к слову, менялись на участке раз в год, отчаявшись заманить нас к себе, стали заниматься в нашей карточке литературным творчеством, чтобы не получить нагоняй от руководства? У нас, кроме двух неизвестно откуда взявшихся результатов Манту, нашелся еще и успешно пролеченный там же кариес. И много чего еще, не имеющего отношения к моему ребенку. И все это оказалось в школьной медкарте. А вот результатов проверки школьного Манту в карте не оказалось. Почему? Теперь уже не выяснить. Может, спутали и вложили их в карточку казахстанского одноклассника, Саши Иванова. Нет у нас изменений в пробах Манту, а доказать это я уже не могу! В бумагах написано совершенно другое. Конечно, надо было раньше проверять. Но все это уже не важно! Что сделано, то сделано. Ветрянка, сломанная ключица, простуда, ангина — мы долго ловили свои 10 дней здоровья. Вчера поставили диаскин-тест. Вчера сделали рентген — все снова чисто. Вчера я впервые услышала о том, что положительная реакция Манту — это нормально. Я и сама не понимала, насколько меня угнетала эта ситуация. Спасибо, что успокоили!Вот такая оптимистическая история на фоне антипрививочной истерии в интернете, и вполне обоснованных родительских страхов за здоровье любимых чад. Результаты Диаскин-теста у детей Веры, к великому облегчению ее семьи и коллег, которые за нее переживали, оказались отрицательными. Спасибо московским фтизиатрам за готовность помочь! Ведь многие родители, которые возвращаются в Россию из бывших советских республик, испытывают такие страхи и не знают, как себе вести. Однако все просто: детей не надо прятать от врачей и медсестер, их надо обследовать и лечить, в случае необходимости. Фтизиатрия у нас в России — сильная, делать это умеют, главное — не запускать.Однако все ли Вера Иванова поняла правильно из разъяснений докторов? Обратимся за комментариями к Григорию Климову.Доктор Климов: «От вакцин не умирают!»Итак, мы столкнулись с одной из типичных проблем. Родители хотят сделать Диаскин-тест по месту жительства, но его не хватает, или очень загружен врач. Что делать: ехать в другой район или соглашаться на пробу Манту: — Тут уж решение принимает врач-фтизиатр или педиатр, — поясняет Григорий Климов. — Есть альтернативные тесты, к примеру квантифероновый тест, или Т-SPOT®.ТВ. ИА REGNUM : Очень много ходит слухов про аллергическую реакцию на Манту. Насколько это, действительно, распространенное явление? Понятно, что Вера Иванова иронизировала в своем повествовании, но все же…Это — очень редкое явление. В любом случае — местная реакция, так называемая гиперэргия, требует разъяснения. Но в большинстве случаев она связана с наличием у ребенка инфицированности МБТ. ИА REGNUM: А как же с влиянием возраста и гормонов, о которых часто пишут в интернете?Возраст влияет только как фактор, повышающий вероятность встречи ребенка с МБТ, эту встречу нам покажет проба Манту. Практически все дети к 7 годам встречаются с микобактерией, поэтому далее важно выявить тех детей в организме которых — «процесс пошел». То есть, палочка стала делиться. Выявить и провести превентивное лечение, не допустить развития болезни. По сути в Москве новые приоритеты — не выявить больного как можно раньше (эта задача решена), а не допустить заболевания. ИА REGNU: Мы очень много обсуждали, что положительная проба Манту — обозначает встречу ребенка с носителем бактерии туберкулеза, а что обозначает отрицательная?У детей с отрицательной пробой либо не было контакта (абсолютное большинство), либо природная анергия к туберкулину (редкость). ИА REGNUM : Практически отсутствует информация об аллергии на Диаскин-тест. Это — оттого, что это — новая проба? Или он более совершенный, чем Манту?Диаскин-тест — положительный, если в организме есть делящиеся микобактерии туберкулеза. А аллергические реакции бывают на любое вещество. На Диаскин-тест — редко. ИА REGNUM : Нужны ли для Диаскин-теста «10 дней здоровья», как для Манту? Может ли быть такая же «ложно-положительная проба»?Все ответы на этот вопрос есть в инструкции к препарату: ребенок просто не должен иметь острых заболеваний или обострения любых хронических. В том числе, распространенных кожных заболеваний или аллергических состояний. То есть по сути — никаких сроков нет. ИА REGNUM : А мочить Диаскин-тест можно?Можно мочить и Диаскин-тест, и Манту, только тереть нельзя. ИА REGNUM : В детском саду, куда водит ребенка моя хорошая знакомая, все родители дружно отказываются от пробы Манту и требуют провести им ПЦР. Но я ни разу не сталкивалась с тем, чтобы она показывала туберкулез. Насколько это — адекватный анализ?Методом ПЦР выявить микобактерию в крови можно в очень редких и тяжелых случаях туберкулеза! Это указывает на туберкулезный «сепсис» и сопровождается выраженной клиникой. Совершенно бесполезно применять ПЦР для профилактики и выявления туберкулеза. ИА REGNUM : Еще один вопрос, типичный, по туберкулезу «Чехов был врач, а умер от туберкулеза»! И таких — много. Хотя, наверняка, он вел правильный образ жизни, разнообразно питался и грамотно отдыхал в горах и на водах. Что вы скажете про эру «до антибиотиков» и возможность вылечиться от туберкулеза?До появления противотуберкулезных препаратов многие известные люди умирали от туберкулеза. Сейчас бы Чехов не умер. Против туберкулеза наиболее эффективны противотуберкулезные препараты, их польза подтверждена в исследованиях с позиций доказательной медицины. И другой альтернативы нет. ИА REGNUM Лечение барсучьим жиром, укрепление иммунитета мумием и березовыми почками — это плацебо? Чем оно опасно?Пациент, принимая плацебо — бросает прием главных лекарств. Человек надеется — я попью почек, поем медведку и все пройдет. Мошенники от медицины продают им эту ерунду, и люди становятся хрониками или умирают. В данный моментмы лечили семью в которой 5 детей из 6 заболели туберкулезом! Мать занималась закаливанием, сыроядением, лечилась только травами и природой. Все безрезультатно! Но мы вылечили всех пятерых, и эта мамочки признала свою неправоту и даже написала нам открытое благодарственное письмо. ИА REGNUM : Страх перед антибиотиками — это «атавизм». Но еще страшней расписывают именно осложнения от применения изониазидов: печень разрушится, почки откажут, нервная система начнет давать сбой. При этом изониазиды используют и для профилактики туберкулеза. Что вы можете сказать об изониазидах, как фтизиатр? Какое лекарство можно пить год? Не знаете? А изониазид можно — он опасен только для микобактерии. У людей бывают побочные эффекты, но очень редко. Врачи за этим следят и назначают профилактику — витамины и гепатопротекторы. Препарат этот — очень мощный, если к нему сохранена чувствительность. А дети переносят его еще лучше, чем взрослые. ИА REGNUM : Как бы вы отнеслись к рекламе прививок … по ТВ? Прививки против вакцин должны рекламироваться — но не просто, а в образовательных программах. Вообще нужда в санитарном просвещении — крайняя. Возможно, стоит создавать постоянно действующие семинары «здоровый ребенок» в формате ток-шоу или интернет-конференций, где врачи, с цифрами в руках объясняют родителям пользу и вред прививок, витаминов, здорового питания, различных диет и упражнений для детей. Я думаю, это было бы очень полезно. ИА REGNUM : Ну, и вопрос о начале-начал, вакцине БЦЖ. Уже стало притчей во языцех, что ее ругают, боятся и от нее якобы даже умирают. Насколько велика вероятность такого исхода и риск получить, к примеру, туберкулезный менингит, если ее не применять?В довакцинную эру, когда не было массовой вакцинации БЦЖ в роддомах счет на тубменингиты шел на тысячи. А смертность было около 90%, а, может, и больше. Только повсеместная вакцинация позволила спасти сотни и тысячи детей от смерти от туберкулезного менингита. Кстати, таких случаев всего 12 по стране, и все — у не привитых детей. Первое и главное: риск развития осложнений после вакцинации намного меньше риска заболеть туберкулезом для непривитого ребенка. Как только эти риски сравняются — массовая вакцинация будет прекращена. По нашим данным более 60% всех детей раннего возраста, заболевших туберкулезом, не были привиты. «Непривитость» — один из главных факторов риска развития туберкулеза у ребенка раннего возраста. Про возможные осложнения написано в инструкции к вакцине, и задача врача-педиатра объяснить родителям те риски которые возникают в случае вакцинации и в случае ее отсутствия. На психическое развитие детей вакцины не влияют, а вот прием будущей матерью алкоголя — влияет точно… Вообще, мне кажется, обществу стоит больше доверять врачам и меньше бороться с прививками. Лучше направить свою активность против детской наркомании: та же продажа спайсов губит десятки и сотни детей. Вы упомянули про смерть младенца от вакцины. Мне этот случай неизвестен. Но прошу понять: сотни миллионов детей привиты и здоровы, и защищены. Смерть ребенка — всегда трагедия, но вакцина не может быть причиной его гибели. Только если изначально была какая-то очень серьезная болезнь, глубокий врожденный иммунодефицит или врожденная инфекция. Однако такие дети не прививаются по медицинским противопоказаниям. Резюмирую: качественная вакцина, введенная по инструкции, согласно Национального календаря прививок, не причинит вреда, а только защитит ребенка.
Вернуться назад