Анализ происшествия на низовом уровне функционирования АТС России.
Самолет Superjet 100 авиакомпании «Аэрофлот», выполнявший 5 мая рейс из Москвы в Мурманск, через 28 минут после вылета произвел возврат в аэропорт вылета Шереметьево, где совершил грубую посадку. На борту находились 73 пассажира, 2 члена летного экипажа и 3 кабинного. Решение на возврат в аэропорт вылета было принято экипажем при попадании в самолет грозового разряда, приведшего к потере связи и отказу автоматики.
При посадке на «3 точки» возник пожар. При движении по ВПП, объятый пламенем самолет, через 1200 метров, развернувшись поперек полосы, остановился. По команде экипажа бортпроводники произвели эвакуацию пассажиров через два передних выхода по двум аварийным трапам (два задних выхода оказались в зоне интенсивного пожара и не использовались). Удалось эвакуировать пассажиров с первого по 12 ряд, все сидящие за 12 рядом пассажиры, а их было 41 и один бортпроводник, погибли через 55 секунд (при нормативе 90 сек.). Позднее к тушению пожара приступили прибывшие пожарные.
КВС - Денис Евдокимов. Общий налет – 6844 ч, на данном типе ВС – 1570 ч., из них в качестве КВС - 1460 часов. Второй пилот - Кузнецов. Общий налет – 773 ч, на данном типе ВС - 623ч. На борту произошел сбой в работе электронных блоков, сопровождаемый переходом системы управления из основного автоматического режима в режим ручного управления и автоматическое отключение автопилота и автомата тяги. Самолет оставался полностью управляемым.
В практике полетов режим ручного управления не считается штатным и ежедневно экипажами в полете не используется, в отличие от автоматического, который используется экипажами постоянно, именно так учат летать в авиакомпании «Аэрофлот», уделяя мизер времени на ручное пилотирование. Тренировки на тренажере самолета Superjet 100 предусмотрены и осуществляются в авиакомпании только один раз в полгода. По мнению экспертов, практический навык в работе у экипажей утрачивается в течение квартала, поэтому пилоты авиакомпании постоянно деградируют, разучиваясь пилотировать ВС вручную. Ответственных за неудовлетворительный уровень организации летной и летно-методической работы, являющихся основой профессиональной подготовки летного состава на федеральном, региональном уровнях, в авиакомпании нет.
Современная система обучения превратила пилотов в операторов самолетных систем, отучила думать и прогнозировать развитие возникающих нештатных ситуаций и их возможные последствия в полете. Нельзя от человека требовать невозможного, если его банально не доучили. Во все времена, ручное управление было и останется самым основным, самым надежным и самым безопасным резервным режимом пилотирования самолетом, особенно, если откажет или даст сбой вся автоматика, а такое бывает.
На борту возникла нештатная (усложняющая условия полета), но не критическая ситуация, порядок действий в которой (по мнению экспертов) недостаточно четко расписан в руководстве в РЛЭ Superjet 100. Экипаж, недооценив реальную степень сложности возникшей ситуации и переоценив свои возможности в ручном пилотировании, в соответствии с рекомендациями РЛЭ, принял решение на возврат в аэропорт вылета и производство посадки без выработки топлива с полным полетным весом в ручном режиме. Считая сложившуюся ситуацию штатной, экипаж предупредил диспетчера УВД сигналом срочности Pan Pan, не требующий помощи пожарных и спасательных служб аэропорта.
В процессе захода на посадку, командиру ВС пришлось пилотировать самолет в ручном режиме, с отключенным автопилотом и автоматом тяги, левой рукой управляя джойстиком в несовершенном эргономичном пространстве кабины, так как по мнению пилотов эргономика кабины экипажа Superjet 100 оставляет желать лучшего, применительно к ручному режиму пилотирования. И это, вероятно, одно из серьезных несоответствий самолета НЛГ АП-25, так как с отказами в эргономической кабине должен уверенно справляться любой средне - статистический пилот.
К моменту входа в глиссаду, закрылки были выпущены в посадочное положение, автоматический выпуск интерцепторов не произошел, ручной выпуск интерцепторов экипажем не производился. Экипаж допустив «козла» при приземлении, посадку не прекратил и не начал уход на второй круг, как это требует РЛЭ, после чего произошло второе касание. После 3-его касания полосы, последовало разрушение стоек основного шасси и топливных баков самолета, возникла интенсивная течь топлива и мгновенный пожар. Именно это касание привело к переходу аварийной ситуации в катастрофическую и явилось НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ причиной катастрофы SSJ 100. Анализируя большие людские жертвы на земле, становится очевидной СОПУТСТВУЮЩАЯ причина происшествия - крайне неудовлетворительная организация аварийно – спасательного обеспечения полетов (АСОП) в аэропорту Шереметьево.
Анализ системных нарушений, выявленных при разработке, сертификации, изготовлении и эксплуатации самолета SSJ 100 на высшем, федеральном, производственном уровнях функционирования современной АТС России:
Для получения права выхода на мировой авиарынок, самолет SSJ 100 создавался со значительным (до 60%) количеством комплектующих иностранного производства. Самолет получился сверхзатратным, сырым и не стал образцом безопасности и надежности, несмотря на то, что был сертифицирован трижды: не только Россией, но и Европой (ЕАSА) и Америкой (FAA) и так и не вышел на мировой рынок.
И сегодня, по мнению эксплуатантов, качество этого самолета оставляет желать лучшего. В самолете оказались недостатки, которые не устранены до настоящего времени. Самолет, по мнению части конструкторов и летающих на нем пилотов, так и не доведен до ума. Из-за низкого качества комплектующих, которые часто отказывают, и неудовлетворительного послепродажного обслуживания большую часть времени самолеты простаивают у «стенки» в ожидании запчастей и ремонта.
В ходе работы комиссии по расследованию АП, установлен факт не соответствия самолета НЛГ АП-25 в части защиты электрических и электронных систем от попадания молнии. Разряд молнии не должен приводить к аварийной ситуации, т.е. работа отказавших систем должна быть автоматически восстановлена. В ходе дальнейшей работы комиссии по расследованию АП, установлен еще один факт несоответствия самолета НЛГ АП-25, в части недопустимости повреждений топливных баков самолета при повреждении конструкции шасси. Разрушение шасси не должно приводить к повреждению топливных баков самолета, к течи топлива и возникновению пожара.
Комиссии следует дать оценку соответствия тренажера самолета Superjet 100 сертификационным требованиям и сделать вывод о возможности использования его в учебных целях для полноценной подготовки пилотов по действиям в штатной и нештатной ситуациях в объеме 30 часов тренировок, предусмотренных для получения сертификата пилота самолета Superjet 100. По мнению пилотов, ощущения на КТС даже от штатного взлета и посадки абсолютно не реальные, не говоря уж о нештатных ситуациях. А ведь цена одного тренажера Superjet 100 почти 20 млн. евро! Соответствуют ли эти затраты приобретаемым пилотами навыкам???
Резюмируя изложенное выше, можно сделать вывод, что СОПУТСТВУЮЩИМИ причинами данной катастрофы следует считать несоответствие и самолета, и КТС, требованиям НЛГ АП-25. Исходя из полученного вывода, проведенную сертификацию самолета следует считать недействительной и эксплуатацию самолетов этого типа следует прекратить до устранения выявленных несоответствий, иначе катастрофы повторятся вновь.
Продолжение на тему: «Послесловие к расследованию катастрофы в Шереметьево. Истинные первопричины и их виновники» следует.
Ветеран Г.А. СССР и России, заслуженный работник транспорта РФ, почетный работник транспорта России, неоднократно расследовавший АП Волчинский Юрий Яковлевич, мой электронный адрес:[email protected]