Ставки на развитие здравоохранения в Украине сделаны: в начале 2012 года стартовала реформа. Выпадет ли «джек-пот» или ожидать «зеро» – вопрос, ответ на который может дать только время. За восемь лет Украина должна будет адаптироваться к новому формату оказания медицинской помощи. Одним из таких пунктов должна стать семейная медицина, которая уже давно «пустила корни» в европейскую систему здравоохранения.
О том, в чем заключается принципиальная необходимость введения в Украине практики семейной медицины, чего ожидать населению и как это отразится на кадровой ситуации,
ForUm решил разузнать у начальника Управления реформ медицинской помощи Департамента реформ и развития медицинской помощи Константина Надутого.
– В чем заключается необходимость внедрения в Украине практики семейной медицины?
– Показатели здоровья населения Украины, по сравнению с показателями здоровья населения стран Западной и Восточной Европы, существенно хуже. У нас выше смертность по сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологии и т.д. Структура смертности в европейских странах схожа: там тоже смертность по сердечно-сосудистым заболеваниям на первом месте, но если в Европе от этого умирает 50% населения, то у нас – 60%. Если продолжительность жизни в Европе от 75 до 85 лет, то у нас – 62 года. И отчасти это зависит от работы системы здравоохранения.
В какой степени? Дело в том, что сугубо медицинскими средствами: путем назначение таблеток или каких-то процедур можно обеспечить 10% здоровья человека. 90% не подконтрольно медицине – это другие факторы, основным из которых является образ жизни – 40%. В свое время Европа обратила на это внимание. В том числе и на тот факт, что без контекста семьи на здоровье влиять очень сложно.
Что же может способствовать более высокому проценту решения проблем со здоровьем посредством медицины? А может, как раз врач, о котором мы успели забыть? Врач, который входит в семью, видит, что там едят, как себя ведут, каковы взаимоотношения и.т.д. Одним словом, это тот самый семейный врач, который раньше у нас назывался земским. Он врач общей практики по технологии обслуживания и семейный врач, поскольку объектом его работы является семья, а не отдельный человек или отдельное заболевание. То есть благодаря внедрению семейной медицины эффективность или возможности медицины увеличиваются в 5 раз, по сравнению с тем, как работают участковые терапевты, педиатры в нашей обычной поликлинике.
Безусловно, нельзя сбрасывать со счетов старые достижения, но дело в том, что массовая профилактика, которая не учитывает индивидуальных особенностей, свою роль сыграла. Это было сделано в 30-е годы во время эпидемии, когда врачей, к сожалению, было очень мало, а нужно было решить вопросы оспы, тифа и т.д. Данная проблема была решена путем внедрения санэпидстанций, санэпидслужб, проведения массовых противоэпидемических мероприятий – это так называемая система Семашко. Не сбрасывая со счетов эти услуги, мы говорим о том, что пришло другое время – время, когда наибольшей проблемой являются не инфекционные заболевания, а гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, астма, заболевания легких и т.д. А эти вещи уже массовой профилактике не подлежат…
– С точки зрения самой системы ситуация понятна, но как это отразится на пациентах?– В этом случае нужно просто понять: добро это или зло – иметь право ходить к специалисту узкого профиля по своему усмотрению? Я вам как профессионал утверждаю: это зло. Объясню, почему…
Пациент сам себе поставить диагноз не может, а доктор узкого профиля, конечно, может проявить свой профессионализм, но, видя заболевание только с одной стороны, только анфас, и не имея возможности посмотреть в профиль, смотрит узконаправленно и может ошибаться. И здесь появляется необходимость в специалисте, который на интегральном уровне смотрит на пациента как на целостный организм и понимает взаимосвязь между различными системами. Таким как раз и есть врач общей практики. И очень важно, чтобы он на первом этапе осмотрел, определил профиль потребности пациента. И если сам справился – то справился, а если нет – отправил к узкому специалисту и отследил результат.
Вот представьте себе такую ситуацию: у человека, которому 60 лет, как правило, есть 5-6 хронических заболеваний. Это правда, это факт. Вот он пошел к каждому из специалистов, каждый назначил по 4-5 медикаментов, пациент получил «химзавод в кулечке». Пить или не пить? Кто может расставить приоритеты? Ни один из этих узкопрофильных специалистов этого сделать не может, потому что они других специальностей не знают. Этим интегратором является врач общей практики, который и выстраивает приоритеты по патологии и может направить к тем специалистам, в которых пациент действительно нуждается. Он может даже сотрудничать с узкопрофильным врачом: расспросить, уточнить, какие из назначенных, образно говоря, 25 медикаментов являются наиболее необходимыми, и будет контролировать дальнейшее лечение. В то время как пациент наедине с этим «кулечком» – это жертва. Поэтому прямой контакт со специалистом наносит вред, а не пользу здоровью.
На сегодняшний день барьер между пациентом и врачом пока не строгий, и в непилотных регионах пациенты свободно могут идти к специалистам узкого профиля. Система семейной медицины отрабатывается в пилотных регионах и там уже есть приказ, по которому пациент сначала должен пойти к врачу первичного звена, быть осмотренным, получить направление, и только потом пойти к узкопрофильному специалисту. Но к 2020 году по закону первичную помощь будут оказывать только врачи общей практики, и никто другой.
– А насколько Украина готова переломить старую систему и перейти к новому формату работы? В чем самые большие сложности?
– Вы правильно применили термин «переломить». К сожалению, иногда приходится переламывать. Почему? Потому что даже сознание медицинских работников зафиксировано на показателе «нормально». Зачем нужно что-то менять? Вот так мы приспособились уже, у нас все нормально, удобно, мы привыкли ходить в эту поликлинику, в этот кабинет… И когда доктору говорят, что ему нужно переучиться с терапевта на врача общей практики и взять ответственность за детей, а этому человеку уже за 50 и он привык работать со взрослым населением, то довольно сложно убедить его в правильности этого шага. Потому этот процесс, безусловно, не одномоментный. Мы должны завершить переход к семейной медицине к 2020 году.
– На Ваш взгляд, этого времени достаточно? – Много это или мало? Восемь лет – это уже не перелом, это все-таки гибкая политика, когда где-то можно делать быстрее, где-то медленнее, где-то готовность к этому выше, где-то ниже… В разных странах этот процесс проходил по-разному. В Литве, например, на это было выделено 5 лет. Три года врачи имели право переучиться за бюджетные средства, еще два – за свой собственный счет. У нас же процесс переобучения бесплатный на протяжении всех восьми лет…
– Если уж речь зашла о переквалификации кадров, какая система предусмотрена в Украине и успеют ли специалисты охватить весь объем материала всего за полгода? – На сегодняшний день существует два пути: научить и переучить. В Украине у специалиста, заканчивающего медицинский вуз, есть возможность окончить интернатуру по определенной специальности, в которую входит общая практика. Большинство стараются сейчас направить именно туда, потому что потребность в этом специалисте наибольшая. Второй вариант – это переучиться из врача другой специализации на врача общей практики. Этим занимается кафедра последипломного образования. До 2020 года это можно сделать бесплатно. На сегодняшний день есть планы переподготовки, расписанные до 2015 года. Потом будет разработан план до 2020 года, хотя уже есть и перспективные планы, которые расписаны до 2020-го.
Понимаете, регионы знают своих специалистов, они знают, что, допустим, в 2015 году этот человек уйдет на пенсию, поэтому его не вносят в план. Срок переобучения составляет шесть месяцев. Хочу добавить, что на сегодняшний день, благодаря программе экономических реформ, была предусмотрена дифференцированная программа подготовки для педиатра и терапевта. Иными словами, терапевта подготовить по педиатрии, а педиатра – по терапии и расширить какие-то специальные знания. Это необходимо, потому что, например, в обязанности педиатра и терапевта не входит смотреть ухо и нос, и если он раньше находил что-то в носу, он должен был отправить пациента к лору, то сейчас врач общей практики должен знать все эти элементарные вещи.
Есть небольшой перечень – это 30 основных заболеваний, которые встречаются во врачебной практике наиболее часто, и 170 – которые часто. Всего 200 заболеваний и состояний, которыми врач общей практики должен владеть хорошо. Это не значит, что он должен быть лором, гинекологом или хирургом. Он должен знать, как вынуть занозу, инородное тело из уха или глаза. Поэтому, в принципе, шести месяцев для переобучения достаточно…
– Но как раз на этой почве в обществе уже успело сформироваться мнение относительно того, насколько квалифицированными будут такие медики, ведь теория – это одно, а практика – совсем другое…
– Мы это знаем. И хочу добавить, что подобные слухи в основном распространяют некоторые категории врачей-специалистов. Почему? Потому что мы знаем, и мировая практика это подтверждает, что там, где появляется семейный врач, потребность в специалистах падает, причем падает драматично. Иногда подобные заявления делают участковые педиатры, врачи, которые не хотят изменений. Согласитесь, все-таки большинство из нас изменений не любит. И когда говорят о том, что сегодня нужно что-то сделать абсолютно не так, как это делали вчера, то, конечно, значительная часть не воспринимает, а какая-то часть активно не воспринимает этого, выражая протест. Но в данном случае следует ставить в центр внимания интересы пациента. Конечно, нужно учитывать и интересы специалистов, но строить необходимо пациенто-гуманистическую систему. Если мы знаем, что семейная медицина более эффективна, а это доказано мировым сообществом, то какое право мы имеем рисковать здоровьем людей?
Мы должны переходить к этой системе. А что мы видим сегодня? Наша поликлиника, как конвейер – от одного кабинета к другому… Кроме того, «обезличка» полная, деперсонификация ответственности. В результате, когда человек выходит из поликлиники, то получается прямо как у Райкина: «Кто пиджак шил? – Мы. – Претензии к пуговицам есть? – Нет. – Какие претензии к нам?». Человек как зашел больной, так и вышел. Претензий никому не предъявишь, потому что каждый смотрел в свою замочную скважину. А в целом никто не оценил состояние здоровья человека.
– Вы считаете, что это позволит усилить врачебную ответственность? – Я хочу отметить, что у нас отрабатывается модель финансирования оплаты труда на первичном уровне, где есть показатели как позитивные, так и негативные. Например, если пропущены визуальные формы рака, туберкулеза, то врачу общей практики «минусуют» надбавку за качество работы. Таким образом, кроме дисциплинарной ответственности за такие вещи предусмотрена еще и финансовая. То есть врачу будет выгодно работать качественно. Мы внедряем модель, признанную в мире – это подушная оплата. В данном случае врачу должно быть выгодно, чтобы население было здорово, а не бегало к нему, потому что если платить за каждый визит, то существует вероятность, что их количество будет расти. Показатели, которые характеризуют качество работы, – это госпитализация скорой помощи, уровень профилактических мероприятий, эти вещи оплачиваются отдельно. Вся эта система отрабатывается. Она еще далеко не совершенна. Для нас это первый и очень сложный опыт, так как он находится за пределами понимания многих специалистов в области финансов, мол, как это так, не по тарифу, а по правилам? Для бюджетной системы это очень непривычная составляющая.
– Вы уже затронули кадровый вопрос медицинской сферы. Насколько сократится количество рабочих мест и куда идти в таком случае медикам? – На самом деле эта проблема и есть, и нет. Во-первых, есть, потому что, действительно, когда семейная медицина заработает в полную силу, то нагрузка на вторичную помощь снижается, и в перспективе возможно сокращение. Допустим, мы знаем, что на стационар нагрузка должна снизиться на 20-30%, но у нас и коек-то больничных побольше, чем за рубежом, в полтора раза. На 30-40% должна упасть потребность в консультациях специалистов. Об этом уже свидетельствует отработка этой модели в различных городах Украины. По некоторым специальностям даже на 50% – там, где семейный врач может активно взять на себя работу.
Но есть вторая сторона медали…У нас работает 100 тысяч пенсионеров: врачей и медсестер. Это люди компетентные, но чем старше человек, тем ему сложнее повышать квалификацию, в силу разных причин. Поэтому часть из них со временем теряет квалификацию, хотим мы этого или нет. Конечно, мы не можем отказаться от их услуг, но ведь частенько в поликлинике на приеме может сидеть человек, которому далеко за 70, и, в принципе, как-то справляться, но нас ведь не устраивает «как-то». Сегодня мы вынуждены это терпеть, а завтра мы можем сказать, что «как-то» нас не устраивает, давайте будем работать квалифицированно. Не может человек поехать на курсы, не может подтвердить свою категорию, ну, извините, тогда пусть отдыхает на пенсии. Поэтому 100 тысяч пенсионеров создают, скажем так, буфер, который позволит обойтись без каких-то социальных катаклизмов и необходимости уменьшения потребностей во врачах определенной категории.
В то же время сейчас есть масса вещей, о которых пресса мало говорит: о введении программы местных стимулов, чтобы закреплять кадры. Тут же у нас действительно проблема, потому что пенсионеры на самом деле нужны сегодня. Они делают работу. И кто ж ее будет делать, если они уйдут? А чтобы молодежь пришла и осталась, нужна программа местных стимулов. Этими вопросами должны заниматься местные власти, потому что Минздрав все не решит. Мы видим результаты по тем регионам, где местная власть вникает в проблемы здравоохранения. Таких примеров немало.
– То есть все же в семейной медицине ставка делается на молодых специалистов? – Конечно, с молодыми работать легче и перспективнее, потому что есть еще один компонент в семейной медицине – это длительный контакт семьи и доктора. И если доктор стал семейным, когда ему было 60 – ну какой там длительный контакт? А доктор молодой, если он будет мотивирован остаться на этом участке длительное время и проявлять свой профессионализм, он может проработать с семьей 30-40 лет. Вот тогда мы получим эффект, который в Европе уже есть, потому что они начали внедрять систему семейной медицины 30 лет назад.
Кстати говоря, европейцы в 1978 году приезжали в советскую Алма-Ату, где заявили о том, что восхищены нашим прошлым опытом (земской медицины. – Ред.) и готовы его внедрять у себя. Через 10 лет они приехали снова, только уже в советскую Ригу, и заявили о том, что уже внедряют, а мы все думаем…И только через некоторое время у нас в Украине была открыта первая кафедра семейной медицины во Львове. То есть Европа уже 20 лет внедряла, а мы все собирались. И вот только теперь, в 2012 году, благодаря программе Президента, сказали: «Всё! Давайте делать».
– Реформе здравоохранения действительно дан старт. Какие результаты имеем на сегодняшний день в сфере введения практики семейной медицины? – Сейчас по всей Украине, приблизительно каждый третий пациент обслуживается врачом общей практики. Но, к сожалению, пока это не значит, что врач общей практики работает по принципу общей практики. Если на кабинете в поликлинике написано «врач общей практики» и такие кабинеты расположены в рядочек, так и знайте – там никакого врача общей практики нет. Он по образованию врач общей практики, а работает как участковый терапевт. Среда для врача общей практики может быть создана только в амбулатории, где есть свой процедурный кабинет, где есть смотровой кабинет, где есть приспособления для того, чтобы он работал. Если мы видим 10 кабинетов так называемых врачей общей практики, но нет ни одного процедурного кабинета, где он может сделать инъекцию, взять анализ крови и т.д. – это не общая практика.
Это старая поликлиника с новыми вывесками. Слава Богу, некоторые руководители это понимают, и это хорошо. Вот, например, в городе Киеве 76 амбулаторий уже введено в строй, а до конца года планируют, что их будет 103. Получается, что полмиллиона населения уже под амбулаториями. То есть каждый пятый житель города Киева обслуживается в амбулатории, где есть среда. Я не говорю, что там все превосходно. Есть и претензии, и жалобы, но это правильный путь. Нужно понимать, что семейная медицина – это не только доктор, но и определенное технологическое оснащение, технологическая среда. И над этим мы сейчас работаем. Вот в пилотных регионах (Донецкая, Днепропетровская, Винницкая области и г. Киев) это будет достигнуто в течение ближайшего года-двух. Что касается других регионов, то это будет зависеть от ресурсного обеспечения, поддержки из государственного и местных бюджетов, от внимания к этому вопросу властей.
– А насколько дорогостоящая вся эта «процедура»? – Как показала практика, в пилотных регионах на один центр первичной помощи (в больнице – профильные отделения, а ЦПП – это учреждение однопрофильное, которое оказывает только первичную помощь, и все отделения у него – амбулатории), а их сейчас создано 179, необходимо 2 млн. гривен. Но это еще предварительные цифры. Я думаю, что это будет немного дороже, потому что удовлетворили потребность на 80–90%. Возможности удовлетворения будут зависеть от того, как будет развиваться государство.
– Сегодня финансирование стабильное? – Проблемы с финансированием здравоохранения есть. Мы знаем, что должно быть не менее 5% на здравоохранение от ВВП, чтобы система жила и развивалась.
Если менее 5% – не развивается, если менее 3% – умирает. У нас 3,3 %.
– … то есть…? – Нет, мы не умираем, но, во всяком случае, развиваться сложно. Насчет «умираем» я бы не сказал, потому что на самом деле есть примеры, и очень хорошие. Там, где к здравоохранению есть внимание местной власти, там вообще все достаточно неплохо. А там, где местная власть занимается популизмом и политикой, вместо того чтобы хозяйствовать, то там начинаются проблемы. А когда знают о том, что нужно делать, и это делается на научной основе с прогнозированием результата, там и первичной помощью занимаются, и роддома нормальные строят, и технологическую помощь своевременно, правильно и структурировано оказывают. Медицина – это наука, и если ее развивать не на научной основе, а как бог на душу положит, то получается чепуха, один популизм и толку никакого.
А денег, конечно, нужно много. Медицина – это ресурсоемкая система. Весь мир это понимает. И «первичка», которая, в принципе, оказывает помощь дешевле, чем стационар, чтобы работала нормально, нуждается в обязательных инвестициях.
